Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра

Предыстория АПНЛ

С 1997 года в России стали использовать амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, или АПНЛ. До этого момента примели только стационарный вид медицинских мер, хотя в таких странах, как Германия, Великобритания, Австралия, США, Нидерланды до сих пор пользуются принуждением.

Первые предпосылки амбулаторного принуждения наблюдались еще в 1988 году. В Украине, Узбекистане, Казахстане, Азербайджане, Грузии ССР в УК к принудительным мерам медицинского характера относили передачу пациента родственникам или опекунам при наблюдении врача. Но это была лишь предпосылка, так как Минздрав СССР в то время считал, что в амбулаторной практике нет необходимости.

Никонов, Мальцев, Котов, Абрамов юристы и психиатры теоретически обосновывали важность принудительного амбулаторного лечения. Они говорили о том, что среди больных есть люди, которые совершили общественно опасные действия, не нуждаются в стационарном лечении, но при этом нужен психиатрический контроль и различные терапии. Также авторы делают акцент на том, что в некоторых случаях после стационарного лечения пациенты не могли адаптироваться в жизни, что приводило к усугублению психического состояния и повышению риска нанесения опасности общественности, при этом возобновить принудительное лечение нельзя, так как суд уже отменил. В этом случае замена судом стационара на амбулаторное лечение является пробной выпиской, при которой больного можно вернуть на принудительное стационарное оказание помощи.

Специфика АПНЛ в разных странах

Формирование АПНЛ в разных странах имеет свои особенности:

1. В России данная форма является нормой уголовного права, которая применяется в отношении к невменяемым и менее вменяемым лицам.
2. В Великобритании используют Акт о психическом здоровье, или Mental Health Act, 1983 г. Он дает право суду направлять больного в больницу на срок до 6 месяцев. После пациенты могут быть выписаны на условиях регулярного психиатрического и социального наблюдения. Также амбулаторное наблюдение назначается во время длительного отпуска из больницы.
3. В некоторых штатах США условная выписка используется в тех случаях, если больного выписали из стационара, а срок наказания, который ему могли бы назначить во вменяемом состоянии, еще не прошел. Продление или отмена лечения решается судом.
4. В Нидерландах АПНЛ получают не только пациенты стационара, но и те, кто добровольно согласился ради уменьшения и условного приговора. Такое предложение выдвигается в качестве альтернативы за менее тяжкое правонарушение. Также эту меру применяют в отношении сложных и агрессивных больных для того, чтобы их состояние не усугубилось, и не было рецидива.
5. В провинциях Канады пациентов постепенно возвращают в общество. Всех лечат амбулаторно. Их наблюдают под юрисдикцией специальной «наблюдательной комиссии», или Commission d'examen, Board of Review. Она каждый год проверяет статус пациента и устанавливает условия, на которых больной остается в обществе, а при их несоблюдении субъект возвращается в больницу. К условиям относят следующее:
   • встречи с психиатром;
   • прием лекарств;
   • жизнь в определенной среде;
   • неупотребление алкоголя и прочих вредных средств.

Сущность АПНЛ в России

Статья 100 Уголовного кодекса РФ и некоторые подзаконные акты описывают АПНЛ страны: лицо, которое освободили от уголовной ответственности и наказания, направляется в диспансер или другие психоневрологические учреждения, где или их лечат в амбулаторном порядке. Пациенту обязательно:

• объясняют смысл и значение данных действий;
• предупреждают, что в случае уклонения от наблюдения, его переводят в стационар.

Инструкция Минздрава и МВД РФ обязывают психиатра к посещению больного не реже одного раза в месяц. Полиция помогает:

• в контроле над поведением пациента;
• при необходимости определения местонахождения;
• в госпитализации, если угрожает опасность обществу от данного лица.

Также органы здравоохранения и внутренних дел могут обмениваться сведениями о пациентах АПНЛ. Плюсы для лица амбулаторного лечения:

• контакт с окружающими;
• жизнь с семьей;
• доступность ходить работу;
• проведение досуга.

Эти преимущества характерны только для лиц, которые находятся в стабильном психическом состоянии и выполняют предписания психиатра.

Классификация АПНЛ

Все лица, которые проходят амбулаторную принудительную терапию, делятся на две группы:

• пациенты с первичной принудительной мерой;
• пациенты заключительного этапа принудительных мер после стационара.

АПНЛ тоже можно классифицировать:

• адаптационно-диагностический этап;
• плановая дифференцированная курация;
• завершающий этап.

Рассмотрим каждый из них.

Характеристика адаптационно-диагностической фазы

Первый этап рекомендуем для людей, у которых диагностировано временное психическое расстройство или психическое обострение (приступ, пароксизм) хронического расстройства психики, при условии, что оно закончилось к экспертизе и не оставило клинических проявлений, которые нуждаются только в контроле врача или профилактической терапии. Также нужно учитывать, чтобы у пациента сохранялась социальная адаптация и способность к соблюдению режима.

Иногда АПНЛ назначают людям с негативно-личностными механизмами ООД. Но она применима, когда больного к поступку спровоцировала сама ситуация, которая возникла не по его воли и разрешилась к моменту проведения экспертизы. Также такая мера назначается в случае, если больной:

• не имеет психопатоподобных проявлений;
• не имеет склонности к алкогольному состоянию;
• не имеет склонности к употреблению наркотиков;
• имеет малую вероятность или отсутствует склонность к повтору ситуации;
• имеет преобладание стойких негативных расстройств со снижением;
• сохраняет взаимоотношения с врачом.

Первичная стадия не назначается лицам:

• способным к спонтанным частым возникновениям психических рецидивов, которые могут быть легко вызваны, например, алкоголем, психогениями и т.п.
• с незаконченным лечением приступа;
• психопатоподобные нарушения со вспыльчивостью, оппозиционностью, эмоциональной огрубленностью, морально-этическим снижением;
• с рецидивом совершения действий опасных для общества, например, преступление, в состоянии психоза или ремиссии.

При этом нужно принимать во внимание:

• степень неспособности к социальной адаптации;
• социальную микросреду;
• алкоголизацию;
• наркотизацию.

Пример больного Х., 40 лет, который совершил ООД в состоянии временного психологического расстройства. Его обвиняли в нанесении телесных повреждений своей родственнице.

Ранее развития не наблюдалось. Электромонтер. Во время службы в армии получил черепно-мозговую травму с потерей сознания. После пациент жаловался на головные боли, головокружения. Иногда употребляет алкоголь. В состоянии алкогольного опьянения головные боли усиливаются, пациент становится раздражительным. За несколько дней до совершения деяния, жену больного госпитализировали в соматическую больницу. На протяжении 4 дней он выпивал по 150 грамм водки. У него наблюдалось ухудшение самочувствия, снижение аппетита, плохой сон, чувство беспокойства за жену. Перед совершением деяния на работе выпил 150 грамм водки. После вечерней смены пришел домой. Общался с семьей и жаловался на плохое самочувствие, головную боль. Долго не мог уснуть, чувства тревоги и беспокойства не покидали его. По словам домочадцев, встал в 3 ночи и выпил одну таблетку димедрола. В 6 часов утра пациент вновь встал и начал говорить что-то нечленораздельное. Когда мать пошла к соседям, больной догнал ее на лестничной площадке и сильно толкнул. Родственницу, которая пыталась затащить мать домой, ударил, после чего она упала с лестницы и получила переломы. Далее пациент вернулся домой, пошел на кухню, взял нож и нанес себе ранение в грудную клетку, повредив легкое. Свидетели говорили, что больной вел себя молча, вид был ужасающий, глаза вытаращены. Такое же состояние наблюдалось при задержании мужчины. В полицейской машине ни с кем не контактировал, не обращал внимания на обращения, округленными глазами смотрел в одну точку. После операции пациент пришел в сознание, смог адекватно отвечать на вопросы, ссылался на провалы в памяти, не мог поверить в случившееся.

При экспертизе специалисты сделали следующее заключение: в момент совершения деяния против родственников у больного наблюдалась рассеянная резидуальная неврологическая симптоматика, на ЭГГ были выявлены признаки пароксизмальной активности. Жалобы характерны для церебрастенического состояния. Больной угнетен сложившейся ситуацией, полностью критичен, интеллектуально сохранен. Психотических явлений и пароксизмальных расстройств нет. Это значит, что у Х. из-за органического поражение головного мозга в момент совершения правонарушения возникло сумеречное состояние сознания, спровоцированное алкоголем. Комиссия рекомендовала направить его на принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра.

Рекомендация была сделана на основе того, что у Х. ранее не наблюдалось каких-либо психических отклонений. Данный эпизод был единственным на протяжении жизни, поэтому показания для стационарного лечения нет. Однако наличие травмы головы не позволяют дать четкой уверенности, что расстройство сознания может не повториться. Поэтому пациенту необходимо наблюдаться у психиатра, периодически проходить осмотры и ЭЭГ-контроль, пройти соответствующую рассасывающую и дегидратационную терапию.

При амбулаторном принудительном лечении на первой адаптационно-диагностической стадии пациент проходит дообследование для уточнения базовых этиологических факторов, которые являются основанием развития психотического состояния во время ООД, также проводятся параклинические исследования, или ЭЭГ. Кроме этого, идет сбор сведений о факторах риска рецидивов. После даются рекомендации об отсутствии контакта с лицами, с которыми были связаны переживания во время психоза, и устанавливаются социальные проблемы, нуждающиеся в диспансере.

На второй стадии определяются для каждого пациента комплекс реабилитационных мероприятий и терапии, в зависимости от выявленной патологии. Освобождение от работы они не нуждаются, так как в момент обращения у них не наблюдаются основания для этого, но бывают исключения и рекомендуют облегченные условия труда.

Больной должен пройти медикаментозную терапию, психокоррекционное лечение, которые объясняют влияние неблагоприятных воздействий на организм и важности соблюдения психогигиенических мер.

На третьей стадии наблюдаются больные с органическим поражением головного мозга. Для них проводят контрольные исследования у невропатолога, окулиста и т.д. для того, что выявить динамику патологических факторов, которые являются раздражителями для рецидива. Здесь проводятся следующие мероприятия:

• обсуждение и составление благоприятных и патогенных жизненных ситуаций;
• процесс обучения, закрепления навыков защиты;
• аутотренинг;
• и т.д.

При улучшении показателей ЭЭГ и в целом состояния психики можно судить о положительной динамики и достигнутой стойкой компенсации сознания, что дает возможность суду отметить АПНЛ. Продолжение АПНЛ в данном случае составляет 6-12 месяцев. При проявлении любой формы патологии пациент и родственники должны немедленно регулярно посещать психиатра в связи с возможностью рецидива.

Для людей с негативно-личностными характером на первом этапе основными задачами являются:

• уточнение структуры расстройств;
• выбор биологической терапии;
• установление социально-психологических факторов, которые способствую или препятствуют адаптации в условиях АПНЛ;
• диагностика структуры и поведения;
• установление функциональных связей между когнициями (ожиданиями, оценками и т.п.) и особенностями внешнего проявления вербального и невербального поведения;
• оценивание бытовой обстановки для ее улучшения, чтобы исключить рецидив;
• прохождение психотерапии.

Пациенту и родственникам объясняют правовой статус больного, а также говорят о важности соблюдения режима наблюдения и терапии. Если произошло снижение трудоспособности при условии отсутствия инвалидности, то лицу необходимо пройти медико-социальную экспертизу. Помимо этого, нужно установить формы социальной помощи, которые необходимы пациенту, например:

• разрешение семейных конфликтов;
• улучшение жилищных условий;
• и т.п.

На первой адаптационно-диагностической стадии при стабильном состоянии психики больной может принимать участие в культурных мероприятиях и трудовых процессах.

Определение второй стадии – плановой дифференцированной курации

Данная фаза содержит сочетание биологической терапии с терапевтической и коррекционной работой над психикой и оказание социальной помощи.

Биологическая терапия базируется на принципе дифференцированного подхода, при котором должно учитываться:

• лечение вероятной компенсации состояния;
• терапия стойких психопатологических расстройств;
• меры предупреждения рецидивов.

Терапия поведенческого характера включает в себя научение, которое:

• формирует новые навыки совладания;
• помогает улучшить коммуникативные качества;
• помогает преодолеть дезадаптивные стереотипы;
• помогает преодолеть деструктивные эмоциональные конфликты.

Задача данного этапа – максимально сгладить и заменить особенности, которые привели больного к совершению правонарушения, для этого улучшают обстановку:

• в семье;
• в микросоциальном окружении.

На втором и заключительном этапе оказывают консультацию и проводят терапию родственникам больного.

Если лечение протекало больше 6 месяцев, и психическое состояние было устойчивым, а пациент постоянно посещал психиатра и принимал необходимые медикаменты, при этом не наблюдалось приступов правонарушения и плохих поступков, а также он смог пройти адаптацию, то отмена от АПНЛ может быть рассмотрена.

Природа заключающего этапа

Данная фаза наступает после принудительного лечения, когда пациент нуждается в помощи и контроле психиатрической службы, которая способствует социальной адаптации. Лечение в стационаре и у психиатра свидетельствуют следующие признаки:

• клиническая картина хронического психического заболевания бредовых и/или психоподобных проявление с безремиссионым течением или нестойких ремиссий с частыми рецидивами;
• критика к заболеванию и/или совершенному ООД, независимо от адекватной долговременной терапии;
• нужда в продолжении лечения;
• собранные сведения анамнеза, которые свидетельствуют о нарушениях социальной адаптации;
• в прошлом отмечалось склонность к злоупотреблению наркотиков, алкоголя и т.п.;
• наличие криминального опыта;
• изменение микросоциальной среды по месту жительства.

Все вышеперечисленные признаки являются основанием для изменения типа принудительной меры медицинского характера.

На первом этапе АПНЛ пациенты проходят поддерживающую терапию, в этот период решаются социально-бытовые проблемы, нуждающимся снимают невротическое наслоение, а также оказывают помощь в адаптации.

Второй этап отвечает за достижение стабильности состояния психики и адаптации через осуществление индивидуальных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мер. Частота встреч с психиатром зависит от:

• психического состояния пациента;
• соблюдения постоянного приема поддерживающей терапии от 1 раза в неделю до месяца, так как за это время должны решиться все наиболее значимые социально-бытовые проблемы.

На втором этапе у больных, проходящих лечение АПНЛ, наблюдается ухудшения состояния. Например, у шизофреников проявление приступа носит аутохтонный, сезонный характер; у больного с травмой головного мозга рецидив провоцируется внешними раздражителями. Если на ранних этапах было обнаружено ухудшение психического состояния, то изменение АПНЛ не требуется, хотя в некоторых случаях оно все-таки необходимо.

Психокоррекционные меры способствуют:

• формированию коммуникативных навыков, включая когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны;
• создание удовлетворительного самоконтроля при помощи тренинга социальных навыков.

Третий этап отвечает за подготовку пациента к отмене принудительного лечения. Для этого этапа характерно следующее:

• достижение стабильного состояния психики;
• стойкая редукция резидуальных психопатологических симптомов;
• максимальная адаптация.

Перед тем как отменить принудительное решение, с больным и родственниками проводят беседы:

• о возможности появления рецидива:
• о необходимости соблюдения режима диспансерного наблюдения.

Практически все пациенты после выписки из стационарного лечения имеют инвалидность II группы. Только 15% не нуждаются в ней. Такие люди могут вернуться к прежней работе. Обычно трудовая адаптация происходит в специальных лечебно трудовых мастерских.

Психиатр и полиция в это время сотрудничают для обмена сведений о пациенте:

• о его местонахождении;
• о его месте жительства;
• о трудовом статусе.

Также обмен информацией предусматривает помощь полиции в момент повышенной угрозы обществу.

Положительное отношение пациента к лечению, посещение психиатра и различных терапий, позволяют сделать прогноз о дальнейшем сотрудничестве с больным после отмены АПНЛ. Также устанавливается контакт с родственником, который критично относится к состоянию здоровья лица. Такой контакт дает:

• переложение части ответственности;
• получение информации о рецидиве.

Все процедуры необходимы для того, чтобы не случился повтор опасной ситуации.

Прекращение АПНЛ не дает гарантии повтора дисбаланса психического состояния. Поэтому необходимо учитывать объективные данные, которые получают от:

• врача;
• членов семьи:
• соседей;
• полиции;
• социального работника.

Достижение адаптации способствует:

• утрате неблагоприятного микросоциальной среды;
• создание удовлетворительного образа жизни;
• появление интересов;
• появление забот.

Но не стоит забывать, что успешная адаптация пациентов данной группы часто является нестойкой, так как небольшие трудности, асоциальное окружение, употребление алкоголя могут привести к срыву. Данные успешной адаптации считаются:

• тотальный контроль;
• длительное наблюдение (до 2 лет и более).

Суть принудительных мер с исполнением наказания

Такой вид наказания может применяться судом в случае, если лицо совершает преступление и нуждается в лечении расстройства психики, не исключая вменяемость – часть 2 статья 22, часть 2 статья 99, статья 104 УК РФ.

УК РСФСР ст.62, 1960 год гласит: необходимо использовать принудительное лечение и применение мер наказания в отношении лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Данный закон применялся только в тех случаях, когда был доказуем. Однако в конце 80-х годов норму стали критиковать, ссылаясь на ущемление прав свободы человека. Но все же в 1996 году УК сохранил данное наказание. Это отражалось в статьях 97, 99, 104. В 2003 году был внесен корректив – отмена наказания (пункт «г», часть 1, статья 97 УК). Теперь лица должны пройти только принудительное лечение в рамках уголовно-исполнительной системы.

Вышеперечисленные изменения не коснулись людей, которые в момент совершения преступления находились в состоянии психического расстройства (статья 22 УК). Согласно части 2 статье 97 Кодекса принудительное лечение используется не для всех субъектов, только для тех, чье расстройство психики способно причинить вред себе и другим людям. К лицам, относящиеся к ст. 97 можно применить только АПНЛ у психиатра (согласно части 2 статье 99). Две части статьи 104 УК гласят о том, что при прохождении стационарного лечения или АПНЛ, у больного засчитывается срок наказания.

Из всего следует, что правовые и медицинские отношения данную меру рассматривают, как:

• самостоятельный вид принудительного лечения;
• ответственность за определенные обязанности.

Данные аспекты указаны в статье 102 УК. Отмена наказания происходит после предоставления суду заключения комиссии врачей-психиатров. Стоит отметить, что достаточно полно данная мера описана в части 3 статье 97 УК.

Но, несмотря на это, исполнение меры имеет в правовом отношении много неясных и противоречивых вопросов, что говорит о проблематичности ее применения. Принудительное лечение должно проходить длительное время еще на первом этапе, в случае избежание рецидива. Иначе полученный эффект исчезнет, а возобновить АПНЛ будет невозможно. А применять данные меры на протяжении всего срока наказания, который может превышать 10-25 лет, клинически и организационно неоправданно.

Также непонятно кем будет реализовано принуждение, так как Закон о психиатрической помощи не позволяет лечебным учреждениям совершать подобные действия к лицам, чье расстройство не является тяжелым.

В современности сказанное вызывает сомнение, так как принудительные меры с исполнением наказания во всех случаях исполняются надлежащим образом и приносят нужный эффект.